شركات وسيطة في قطاع الدواء الأميركي تتحايل لتعظيم مكاسبها

نشأت شركات لإدارة المنافع الصيدلانية في ستينيات القرن الماضي لتساعد جهات التأمين الصحي على ضبط الإنفاق على العقاقير التي تستلزم وصفة طبية. كانت هذه الشركات موضع إشادة حينئذ باعتبارها عامل توازن مع شركات صناعة الأدوية، إذ استطاعت الاستفادة من القوة الشرائية لآلاف أرباب العمل وشركات التأمين في التفاوض لخفض أسعار الأدوية. لكن كثيراً ما تُتهم تلك الشركات هذه الأيام بأنها أحد أسباب ارتفاع أسعار الأدوية بدل أن تشكل حلاً لتلك المشكلة.

تشمل النقاط مثار الخلاف الصفقات الجانبية التي تبرمها الأطراف المتفاوضة على أسعار العقاقير مع شركات صناعة الأدوية، وهي ما يتيح لشركات إدارة المنافع الصيدلانية تحقيق دخل إضافي من الأطراف التي يُفترض أنها تضغط عليها. بعدما واجهت ضغوطاً متزايدة لتمرير التخفيضات التي تحصل عليها من شركات صناعة الأدوية إلى عملائها، غيّرت شركات إدارة المنافع الصيدلانية حديثاً المسمى الذي تندرج تحته تلك المبالغ بحيث تزداد صعوبة تتبعها.

زاد ذلك غموض نظام المدفوعات الضبابي، كما وضع شركات إدارة المنافع الصيدلانية في مرمى النيران من جميع الاتجاهات. يود مسؤولون من جهات عدة، مثل رئيسة لجنة التجارة الفيدرالية لينا خان وحاكم فلوريدا رون ديسناتيس، أن تتعامل تلك الشركات بقدر أكبر من الشفافية. كما يعمل الكونغرس الأميركي على تمرير مشروعات قوانين لإرغام الشركات على تقديم مزيد من الإفصاحات حول صفقاتها مع شركات صناعة الأدوية.

دور حيوي

ربما تكون فكرة أغلب الأميركيين عن مهام شركات إدارة المنافع الصيدلانية مبهمة، هذا إن كانت لديهم فكرة عنها أصلاً. لكن تلك الشركات تلعب دوراً في تحديد أي العقاقير يكون متاحاً لغالبية المنخرطين في برنامج تأمين صحي، وفي أسعار تلك العقاقير. يقول القطاع إنه يوفر المال لعملائه، سواء تعلق الأمر بأصحاب العمل أو بخطط التأمين، عبر تقديم تخفيضات للأسعار التي تحددها شركات الأدوية.

قال منتقدون إن صفقات شركات إدارة المنافع الصيدلانية مع شركات صناعة الأدوية تقلل من التحفيز، لأن الأولى تتلقى أموالاً، عبر خصومات ورسوم لا يُفصح عنها عادةً على قيمة العقاقير المُباعة، من شركات صناعة الأدوية ذاتها التي تتفاوض معها نيابةً عن العملاء.

قالت لورين فيلا، المستشارة لـ"برتشيسر بزنس غروب أون هيلث" (Purchaser Business Group on Health)، وهو تحالف لعشرات المُشغلين ومنهم "أمازون" و"جيه بي مورغان" و"وول مارت": "تتقاضى شركات إدارة المنافع الصيدلانية أموالاً ممن تتفاوض معهم" ولا تقدم إفصاحات بتلك المبالغ لعملائها. أضافت: "لا أعرف أي قطاع آخر يُعتبر فيه هذا عادياً".

بعد اندماجات على مدى سنوات، تهيمن الآن ثلاث شركات على هذا القطاع وهي "سيغنا غروب" و"سي في إس هيلث" و"يونايتد هيلث غروب". تتعامل وحدات تابعة لتلك الشركات مع نحو 80% من المطالبات عن الوصفات الطبية. قال مسؤولون من الشركات الثلاث إنها تمرر أغلب الخصومات التي تحصل عليها من شركات صناعة الأدوية إلى عملائها. كشفت شركة "إكسبرس سكريبتس" (Express Scripts) لإدارة المنافع الصيدلانية، التابعة لـ"سيغنا"، النقاب عن خيار جديد "يتمتع بكامل الشفافية" في أبريل، إذ يقدم هذا الخيار للعملاء 100% من الخصومات التي تحصل "إكسبرس سكريبتس" عليها.

فقدان الثقة

مع ذلك، فإن بعض العملاء بدأوا يفقدون الثقة. في 17 أغسطس، أعلنت "بلو شيلد أوف كاليفورنيا" (Blue Shield of California) عن خطط لاستبدال بعض خدمات شراء العقاقير التي تقدمها "كيرمارك" (Caremark) لإدارة المنافع الصيدلانية التابعة لـ"سي في إس هيلث" بمزيج من العروض المنافسة، ومنها نشاط "أمازون" الجديد في مجال الصيدلة ومشروع ناشئ يطرحه الملياردير مارك كوبان. قال بول ماركوفيتش، الرئيس التنفيذي لـ"بلو شيلد": "علينا فقط أن نبدأ من جديد".

قالت "سي في إس" في بيان إنها أبقت زيادات الإنفاق على العقاقير في خانة الآحاد على مدى العامين الماضيين، فيما رفعت شركات الأدوية الأسعار المعلنة بأربع أمثال نسبة التضخم في المتوسط. أضافت الشركة أنها تفوز بثقة العملاء "عبر تحقيق النتائج والشفافية بشأن طرق إنفاقها لأموال الرعاية الصحية الآتية منها".

أعلنت "سيغنا" أن شركة إدارة المنافع الصيدلانية التابعة لها، بالإضافة إلى مجموعة شراء تابعة، "تساهمان في خفض تكلفة العقاقير التي تتطلب وصفة طبية للآلاف من رعاة خطط التأمين الصحي وملايين الأميركيين".

قال رئيس شركة "أوبتم آر إكس" (Optum Rx) لإدارة المنافع الطبية التابعة لـ"يونايتد هيلث" في جلسة للإدلاء بشهادته أمام مجلس الشيوخ هذا العام، إن المنافسة لخفض تكاليف الأدوية "توائم بين مصالح شركات إدارة المنافع الصيدلانية وبين عملائنا ومستهلكينا مباشرةً، وليس بينها وبين صانعي الأدوية الذين يحددون أسعار العقاقير التي تستلزم وصفة طبية".

لم تقدم أي من الشركات رداً مباشراً على الأسئلة المفصلة التي أرسلت لغرض إعداد هذا التقرير.

قدر من التحايل

تشير وثائق وكذلك بعض المطلعين من داخل القطاع إلى أن تعهدات شركات إدارة المنافع الصيدلانية لتمرير الخصومات التي تحصل عليها من شركات صناعة الأدوية إلى عملائها فيها شيء من خفة اليد. في السنوات الأخيرة، غيّرت شركات إدارة المنافع الصيدلانية تسمية بعض ما تتحصل عليه من شركات الأدوية. بدلاً من تسميتها خصومات، تندرج هذه المدفوعات الآن تحت أبواب مثل "رسوم إدارية" و"رسوم بيانات" ورسوم "حماية من التضخم".

قال منتقدون إن هذا التغيير يتيح لشركات إدارة المنافع الصيدلانية أن تحتفظ بأموال من شركات الأدوية، فيما تُعلم عملاءها بأنها تمرر لهم كل ما تحققه من خصومات من تلك الشركات. قال تروند ويرنس، الرئيس المؤسس لـ"أتنا كونسلتينغ سيرفيسز" (Atna Consulting Services)، التي تعمل مع شركات صناعة الأدوية صغيرة ومتوسطة الحجم: "لدى (الشركات) كل هذه الرسوم النثرية... يمكنها إذاً أن تقول إن هذه ليست خصومات".

الأدهى من ذلك هو أن حجم الرسوم مرتبط بالسعر المعلن للدواء، رغم أن تكلفة التعامل مع وصفة طبية "لا يكلف مزيداً من المال سواء كان سعر الدواء ألفي دولار أو مائتي دولار"، حسبما قال ويرنس، الذي أضاف: "إنه القدر ذاته من الجهد، لكنك تتقاضى رسوماً تبلغ عشرة أمثال عن عقار واحد".

تحقيقات جارية

تحقق لجنة التجارة الفيدرالية في هذه الترتيبات. بعدما أرسلت مذكرات استدعاء بلغ عدد صفحات كل منها 27 صفحة إلى شركات إدارة المنافع الصيدلانية خلال العام الماضي، طلبت الجهة الناظمة التي تكافح الاحتكار تفاصيل عن الخصومات وعن "أي أتعاب أو اعتبارات أخرى من شركات صناعة الأدوية" وعن القدر الذي تحتفظ به الشركات لنفسها من تلك الأتعاب.

أرسلت لجنة التجارة الفيدرالية حديثاً مذكرات استدعاء لمؤسسات تابعة لشركات إدارة المنافع الصيدلانية، وهي منظمات الشراء الجماعي. تولت تلك الكيانات، التي تأسست خلال الأعوام القليلة الماضية، بعض المفاوضات حول الخصومات، وأضاف ذلك طبقة إضافية من التعقيد إلى المسار المتشابك بين الشركات التي تبيع الأدوية والمرضى الذين يتناولونها، فضلاً عن إضافتها لشريحة أخرى يمكن من خلالها تحصيل الرسوم.

تسلط سجلات المحكمة بعض الضوء على المدفوعات. في 2019، تقدمت "إنسيس ثيرابيوتكس" (Insys Therapeutics)، التي تصنع بخاخ فينتانيل تحت الاسم التجاري "سابسيس" (Subsys)، بدعوى لإشهار إفلاسها بعد أن أدانت المحكمة مؤسس الشركة ومسؤولين آخرين في قضية احتيال انطوت على تقديم رشاوى إلى أطباء ليضيفوا "سابسيس" إلى وصفات مرضاهم الطبية. خلال تلك الاضطرابات، استمرت "إكسبرس سكريبتس" التابعة لـ"سيغنا" في مطالبة شركة صناعة الأدوية بدفع الخصومات ورسوم أخرى مرتبطة بإدراج فنتانيل في الوصفات الطبية التي يطالب بها أعضاء "إكسبرس سكريبتس".

حصلت "إكسبرس سكريبتس" على رسوم إدارية قيمتها 4.875% من السعر المعلن للدواء عن كل مرة وصف فيها الطبيب أحد منتجات "إنسيس" للمريض، وفقاً لعقد مع شركة صناعة الأدوية قدمه محامو "إكسبرس سكريبتس" في محكمة الإفلاس في ديلاوير خلال 2021. ينص العقد على أن الرسوم "منفصلة عن مبلغ الخصم المُطبّق". تشير الفواتير المُقدّمة للمحكمة إلى أن الرسوم الإدارية ورسوم "الحماية من التضخم" مثلت ربع ما طالبت به "إكسبرس سكريبتس" من شركة "إنسيس". حتى لو كانت "إكسبرس سكريبتس" قد قدمت كل الخصومات إلى العملاء، فقد كانت 75% فقط مما قالت إن "إنسيس" وافقت على دفعه.

إيرادات ضخمة

في تقرير عن تكاليف الإنسولين صدر في 2021، كتب محققون من لجنة الخدمات المالية في مجلس الشيوخ أن "شركات إدارة المنافع الصيدلانية جمعت إيرادات أكبر بكثير من الرسوم الإدارية" مع ارتفاع أسعار الإنسولين. تنص اتفاقية بين شركة "أوبتم آر إكس" لإدارة المنافع الصيدلانية التابعة لـ"يونايتد هيلث" وشركة "سانوفي"، حصلت عليها اللجنة، على أن رسوم "أوبتم آر إكس" الإدارية تبلغ 4.75% من السعر المعلن للدواء، و"أنها لن توافق على تمرير الرسوم الإدارية" للعملاء.

ذكر تقرير مجلس الشيوخ الذي يتوافق عليه الحزبان أن إجمالي قيمة هذه الرسوم الإدارية "غير معلوم" وذلك لأن العقود سرية. في ضوء حصول شركات إدارة المنافع الصيدلانية على رسوم منفصلة أيضاً من العملاء المشتركين في خطط التأمين الصحي، فهي "تحقق بالأساس ربحاً من جميع جوانب الصفقة"، حسب التقرير.

رفعت الولايات والبلديات سلسلة دعاوى ضد شركات إدارة المنافع الصيدلانية الكبرى الثلاث وشركات تصنيع الإنسولين الكبرى الثلاث، وهي "إيلي ليلي آند كو" و"نوفو نورديسك" و"سانوفي"، تدعي فيها أن الجانبين عملا معاً لدفع الأسعار للارتفاع. تزعم إحدى الدعاوى، التي رفعتها مدينة كليفلاند في المنطقة الشمالية من ولاية أوهايو خلال يوليو، أن شركات إدارة المنافع الصيدلانية تحقق أرباحاً عبر "الاحتفاظ بحصة كبيرة (من المال) دون الإفصاح عن قدرها" من شركات صناعة الأدوية.

تحاجج الدعوى بأن المسميات مثل "الرسوم الإدارية" و"رسوم الخدمة" و"رسوم التضخم" و"الخصومات المرتبطة بالكميات" ما هي إلا "مسميات وضعها القطاع للتعتيم على مبالغ كبيرة يجري تداولها سراً" بين شركات إدارة المنافع الصيدلانية وشركات تصنيع الإنسولين.

تقول شركات تصنيع الإنسولين الكبرى الثلاث إنها تعمل على مساعدة المرضى على تحمل تكلفة الدواء. ذكرت شركة "سانوفي" أن ممارساتها في تحديد الأسعار تمتثل للقانون، وقال متحدث باسم الشركة إن تحديد رسوم شركات إدارة المنافع الصيدلانية كنسبة من الأسعار المعلنة "يحفز رفع الأسعار المعلنة"، كما أضاف أن بعض الشركات تتوقع رسوماً تبلغ قيمتها 8.5% قبل الخصومات.

"سانوفي" ليست على دراية بكيفية استخدام شركات إدارة المنافع الصيدلانية أو شركات التأمين للخصومات والرسوم التي تدفعها "سانوفي"، وبما إذا كانت الشركات تمرر تلك الخصومات والرسوم إلى العملاء أو المرضى أم لا.

طعن على الادعاءات

قال متحدث باسم شركة "نوفو نورديسك" في بيان إن الدعاوى المرتبطة بالإنسولين "لا أساس لها من الصحة" وإن الشركة عرضت أن تساعد المرضى في تحمل تكلفة الإنسولين. لم تعلق شركة "ليلي إيلي" على الدعاوى، كما طعنت على الادعاءات في سجلات المحكمة.

رداً على بعض الأسئلة، أشارت الشركة إلى تعليقات أدلى بها رئيسها التنفيذي دايفيد ريكس في الكونغرس في مايو، إذ دعا إلى "فصل مصادر إيرادات لاعبين آخرين عن السعر المعلن لدواء ما" والتأكد من أن الخصم على دواء ما يخفض تكلفته للمرضى الذين يتناولون ذلك الدواء. عارضت "سيغنا" و"سي في إس" و"يونايتد هيلث" أيضاً المزاعم المذكورة في الدعاوى في المحكمة، كما قالت الشركات الثلاث إنها عملت على خفض تكاليف الإنسولين.

كتب غريغ لوبيس، المتحدث باسم المجموعة التجارية لجمعية إدارة الرعاية الصيدلانية، في رسالة أرسلها بالبريد الإلكتروني، إن شركات إدارة المنافع الصيدلانية تقدم للعملاء "المعلومات والبيانات التي تُطلب منها، والتي يجري التفاوض عليها في عملية تعاقد غير تفضيلية قائمة على التنافس الحر". بعيداً عن الخصومات، "قد تختار شركات صناعة الأدوية أن تتعاقد مع شركات إدارة المنافع الصيدلانية من أجل خدمات بحسن النية"، مثل متابعة الآثار الجانبية لدواء ما.

في الشروط والأحكام المنصوص عليها في عقودها مع خطط التأمين الصحي وأرباب العمل، توضح شركات إدارة المنافع الصيدلانية اعتزامها تحقيق أرباح من شركات صناعة الأدوية التي تدخل معها في مفاوضات. تتعاقد "إكسبرس سكريبتس" مع شركات صناعة الأدوية "لحسابها الخاص" و"قد تحقق هوامش أرباح إيجابية" من خلالها، وفقاً للعبارات المستخدمة في عقود متاحة للعامة مع مجموعات مثل "كنتاكي تيتشرز ريتايرمنت سيستم" (Kentucky Teachers’ Retirement System) وحكومة مدينة جيرسي.

تنص العقود على أن "إكسبرس سكريبتس" يحق لها أن تحصل على مقابل آخر من شركات صناعة الأدوية "لا يُعد جانباً من الخصومات المرتبطة بصيغ محددة أو الرسوم الإدارية المتعلقة بها" ويحق لها أن تتكسب منها.

تشديد القواعد

يدرس الكونغرس الأميركي تشديد القواعد في هذا القطاع. تعمل لجان في مجلسي النواب والشيوخ على تمرير مشروعات قوانين يدعمها الحزبان لتطبيق قواعد تنظيمية على شركات إدارة المنافع الصيدلانية. سيحول أحد القوانين التي مررتها لجنة الخدمات المالية في مجلس الشيوخ دون تقاضي شركات إدارة المنافع الصيدلانية رسوماً من شركات صناعة الأدوية كنسبة من سعر أحد العقاقير.

ستكون الرسوم، عوضاً عن ذلك، مبالغ موحدة تعكس القيمة السوقية العادلة لأي خدمة تقدمها تلك الشركات لشركات صناعة الأدوية. سيؤثر ذلك القانون على خطط الأدوية التي تقدمها "ميديكير" (Medicare) فقط، رغم أن هناك مشروع قانون منفصل سينطبق على الخطط الخاصة.

قال سبنسر بيرلمان، المحلل في مجال الرعاية الصحية في "فيدا بارتنرز" (Veda Partners)، إن قطع الصلة بين الرسوم وأسعار العقاقير "سيكون على الأرجح الأمر الأهم" الذي يستطيع الكونغرس أن يفعله لتغيير أسلوب عمل شركات إدارة المنافع الصيدلانية، لكنه أوضح أنه ما من حل بسيط. قال: "عادةً ما يكون دور المشرعين ثانوياً في التصدي للمشاكل.. و دوماً ما يتأخرون قليلاً في ردة الفعل".